以县域为单位，我国很多地方正在深化推进医防融合工作，打破公共卫生和医疗服务条块分割、脱节的局面，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移。 调查发现，湖南省在平江县开展糖尿病等慢病医防融合试点工作，全面提升基层慢病防控能力，通过医保改革激发医改活力，推行分级诊疗、推动优质医疗资源扩容下沉、做实医防融合和加快学科建设等改革措施，平江县实现“小病不出乡，大病不出县”的改革目标，对于县域医改具有一定借鉴意义。

　　“慢病专病门诊”打通医防融合最后一公里

　　在湖南省平江县安定镇卫生院，“90后”医生卢凤至正在给糖尿病患者进行健康管理咨询，录入糖尿病患者的最新随访信息。在电脑里，所有群众的健康档案一目了然。已在卫生院工作四年的她说：“我和家庭医生团队服务的辖区内，有几千名高血压和糖尿病患者。”

　　平江县位于湘鄂赣三省交界处，总人口113万，是人口大县。平江县副县长潘如意介绍，2018年平江县启动新一轮综合医改工作，2019年被列为全国紧密型医共体建设试点县。近年来，平江县以提升医疗服务能力、推行分级诊疗制度、改革医保支付方式为主要抓手，以糖尿病为突破口，将全县慢性病管理纳入网格化管理服务内容，130个家庭医生团队深入群众家中开展健康体检和随访服务，推动了以治病为中心向以健康为中心的转变。

　　平江县卫生健康局局长熊昭明介绍，尿毒症血液透析治疗是平江县医保支付最多的单个病种，目前共有1250名血透病人，每年使用医保基金超过1亿元。糖尿病管理不到位导致肾衰，是血透病人多发的重要原因。在湘雅二医院的帮扶下，由平江县第一人民医院成立糖尿病标准化防控中心，通过管理指南、人员考核、质量评价、监测评估、健康宣教“五统一”管理，促进预防与治疗有机结合，实现了糖尿病的早发现、早预警和早干预。

　　目前，平江县糖尿病标准化防控系统累计筛查174281人，筛查异常人数48045人，筛查异常比例27.57%，新发现糖尿病人1247人，糖尿病前期人群775人，由乡镇卫生院向县级中心转诊164人，并同步开展糖尿病防控健康知识常态化面对面宣教服务。

　　平江县第一人民医院院长皮杨德告诉 ，现在初步形成了由县级医院、基层医疗卫生机构共同构成的糖尿病防控体系，基本实现“全人群、全因素、全生命周期”的区域糖尿病标准化防控措施全覆盖。

　　得益于签约家庭医生，一位高血压患者感触颇深地说：“医生手把手教我测量血压、测血糖，叮嘱我饮食注意事项，我现在血压、血糖控制得不错，健康状况变好了。”

　　湖南省医改办常务副主任、省卫生健康委副主任龙开超说，湖南省以重大慢性病防治为重点，依托中南大学湘雅二医院 “国家糖尿病标准化防控中心” (DPCC)专业的诊疗技术和先进的互联网平台，在平江县建立了覆盖县乡村医疗卫生机构的“糖尿病标准化防控”体系，开展糖尿病“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”防控试点，基层糖尿病防治能力全面提升，走出了一条“中心化管理、标准化防控”的慢性疾病专防专控模式，为全省医改探索出了一条新路子，将稳步向全省推广。

　　医联体助力分级诊疗

　　重塑就医秩序

　　推动优质医疗资源下沉，实现资源共享是平江县通过医联体建设推行的分级诊疗。平江县以分级诊疗为最终目标导向，以提升能力、做实医防融合为主要抓手，组建了三个紧密型医共体。平江县第一人民医院与中南大学湘雅二医院达成战略合作，挂牌成立中南大学湘雅二医院肿瘤中心平江病区；县中医医院与省中医药大学附属二医院合作开办中医肛肠、中医骨伤等五个科室，所有病区实现中医药全覆盖。全县24家乡镇卫生院均开设了中医馆，新增持续稳定的诊疗项目58个，90%完成标准化建设。

　　——医联体建设，为基层留下带不走的医疗队。熊昭明说，通过医联体、医院合办、科室共建等方式，四年来全县共计引进省市三甲医院专家教授228人，每周至少有10名以上专家在平江县进行手术、坐诊、查房、带教。近4年惠及3.5万人，减轻群众直接医疗负担3000余万元。

　　体制的改革，正给基层带来变化。如今，平江县的老百姓花19元的挂号费就能预约中南大学湘雅二医院肿瘤科的专家号。这是平江县建设医联体后，优质医疗资源下沉的一项福利。“省了舟车劳顿，可以看省城的专家，也可以请他们做手术。”一位患者说。

　　皮杨德说，2016年7月平江县第一人民医院与中南大学湘雅二医院签订合作共建协议，首先在肿瘤科、骨外科、妇科、普外科等多个专科进行深度帮扶。特别是肿瘤科，每周一至周五均有湘雅二医院教授在医院坐诊、查房、专业授课，并下到乡镇卫生院进行业务指导。让百姓能在家门口享受三甲医院的优质医疗资源，同时也节约了医保资金。

　　中南大学湘雅二医院肿瘤科副主任高娅文教授说，湘雅二医院专家到平江坐诊、查房、义诊、参与会诊，使基层肿瘤患者在家门口享受高品质医疗服务。

　　授人以鱼不如授人以渔。湘雅二医院肿瘤科主任刘先领教授认为，健康帮扶要给基层留下一支不走的医疗队。湘雅二医院的专家团以讲课、病例讨论、教学查房、开展医疗新技术、科研指导等形式，帮助提升基层诊疗水平。湘雅二医院还免费接受平江第一人民医院的医务人员进修学习，将帮扶形式由“输血”变为“造血”。

　　皮杨德说，县级医院承担的是承上启下的重要作用。平江县第一人民医院采取长驻下沉帮扶、定期下沉执业带教、短期下沉授课、轮流安排医共体基层人员到县级医院进修学习等多种形式，重点帮扶汉昌三阳卫生院、安定镇中心卫生院、二人民医院、虹桥镇中心卫生院，同时还定期下沉指导其他两个医共体重点乡镇卫生院医防融合工作，取得成效。

　　——激发乡村医生的干事热情，让基层留人不再难。平江县卫生健康局副局长李中元说，推行乡村医生跟班培训制度，平江县有计划地安排260余名年轻村医到中心卫生院跟班学习。通过人才支撑、能力提升，医疗业务得到发展，特别是乡镇卫生院纳入财政全额预算后，基层医疗机构工资待遇基本保障，城乡差别明显缩小，过去乡镇卫生院人才“招不到、留不住”的矛盾得到缓解，乡村医生的能力和待遇也在逐年提高。

　　通过参与公共卫生和村民健康管理，乡镇卫生院的医生们的薪酬待遇同过去相比也有上升。 在平江县汉昌三阳卫生院采访发现，医生过去月收入2000多元左右，如今通过医联体单位帮扶，他们积极参与公共卫生服务和健康管理，月收入超过5000元。这一工作也逐渐吸引年轻医生的加入。汉昌三阳卫生院新进眼科医生魏丽萍是一名医学硕士，她说：“这边眼科病人多，我们有用武之地。”

　　潘如意说，平江县出台了分级诊疗实施细则，积极探索分级诊疗考核机制，激发医疗机构提升能力的内生动力，强化分级诊疗刚性责任约束。将分级诊疗宣传引导工作纳入家庭医生团队服务、网格化管理考核内容。通过几年实践，县乡医疗能力逐步提升、分级诊疗工作基础逐步夯实。

　　通过医保改革激发医改活力提升群众基层就医信心

　　推进医防融合，要充分发挥医保支付“指挥棒”的作用。平江县医保局局长周阳波介绍，2018年6月，平江县实施医保资金由医共体总额打包、结余留用、超支不补的医保支付方式改革，主要通过推行分级诊疗、推动医疗资源下沉、做实医防融合和加快学科建设等改革措施。

　　医保部门积极发挥监管职能，确保基金合理使用。将医保资金总额预付给医共体，实行结余留用、合理超支分担，积极探索按病种付费，按分级诊疗、医防融合责任考核分值结算，倒逼医疗机构规范医疗行为、提升医疗能力、落实分级诊疗、推进医防融合。

　　熊昭明说，群众对家庭医生团队服务的信任度、对分级诊疗制度的认可度逐步提高，过去患病就医选择靠亲友指引或直接到省市大医院，如今患病就医首先想到向家庭医生咨询，家庭医生“导诊”率达到60%以上，基层首诊、上下转诊、急慢分治、上下联动的合理就医秩序正在逐步建立。基层医疗机构基本实现“治得好小病、管得住慢病、看得出大病、转得了重病”的目标。

　　潘如意介绍，如今，平江县大病不出县、小病不出乡的比例逐步提高。2017年全县住院人次县内接诊比例82.62%、2020年提高到90.03%，2017年乡镇卫生院和村卫生室门急诊人次占全县医疗机构门急诊人次的比例61.25%，2020年提高到68.50%。如今，医疗费用和医保支付均连续多年不合理过快增长势头得到扭转。2020年医保结余1900万元，全部按照改革要求作为医院收入留给三个医共体使用。

　　让医生跑、数据跑，患者少跑。平江县在全省率先建设县域“互联网+医疗健康”项目，目前正在进行前期培训，用户已达到四万余人。全面投入使用后，群众在县内各公立医疗机构就医将逐步实现一部手机通办所有业务，让数据多跑路，让群众少跑腿，看病少花钱。据测算，仅医学影像胶片一个单项，每年可为群众节约300万元以上。

　　“全民健康不是一般的宣传号召，而是一个个实实在在的行动，是一个管长远的工程，难以在短期内出政绩，是一个需要久久为功真抓实干的民生工程。”湖南省卫生健康委体制改革处处长范珍贤说。